新闻观察:大病医保“厦门模式”进一步深化 2018年01月17日

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新闻观察:大病医保“厦门模式”进一步深化

  近日,《厦门市大病医疗保险办法》修订出台,这是我市大病医疗保险办法自1997年实施以来的最大一次调整。新《办法》不仅整合了职工、城乡居民大病医疗保险制度,还进一步降低了起付标准,增加了受益人群,并提高了最高赔付限额,计划于今年7月1日起实施。

  修订后的《厦门市大病医疗保险办法》最大的变化体现在保障对象上,新《办法》取消参保准入门槛,只要是厦门市城乡居民基本医疗保险的参保人,都可以参加大病医疗保险,这项措施预计将增加大病医疗保险参保人3.1万人。

  市医疗保障基金管理中心负责人 林青山:准入门槛降低,以前很多外地来的参保人,要满五年以后才能享受大病保险,现在就取消了这个门槛,第二个降是起付标准降。

  调整后,进入大病医疗保险的起付标准,从原来“基本医疗保险社会统筹医疗基金支付10万元以上”,改为“职工、城乡居民个人自付医疗费用分别超过1万元、3万元”,并明确起付标准可由个人医疗账户、健康账户、家庭医疗共济抵付。按照新《办法》测算,2016医保年度纳入大病医疗保险赔付的人数约为9783人,比现行《办法》增加了6515人。

  市医疗保障基金管理中心负责人 林青山:扩大了受益人群,让很多参保人可以比较早的享受大病保险的待遇。因为大病保险主要是对参保人自费部分进行赔付,这样也可以大大减轻他们医疗费用的负担。

  修订后,《办法》还改变了只有一个赔付比例的简单算法,而是对医保自付费用分三段按不同比例进行赔付,梯度累进递增,逐步提高报销比例。自付费用少的,赔付比例低,自付费用多的,赔付比例高。医疗费越高,获得大病医疗保险的赔付也就越多,真正做到了大病医疗保险保障大病患者的目标。   

  此外,每医保年度职工、城乡居民大病医疗保险的最高赔付限额也有提高,分别为50万元、40万元,加上基本医疗保险统筹基金的最高支付限额10万元,每医保年度职工、城乡居民综合保障水平分别达60万元、50万元,处于全国同类城市中的较高水平。

  新《办法》还鼓励连续参保,完善了连续参保激励机制,连续参保时间越久,缴费越多,待遇越高,保障越好。在本市医保定点医疗机构、福建省全省联网定点医疗机构以及省外开通跨省异地就医即时结算的定点医疗机构,参保人凭社保卡就医,即时刷卡结算,参保人无需“跑腿、垫支”。

  【新闻观察:大病医保“厦门模式”进一步深化】

  大病医保是避免因病致贫、因病返贫的重要社会保障机制。厦门也是全国最早建立大病医保的城市。这次修订的调整内容不少,调整后的标准和旧的标准来比,有哪些变化。

  早在1997,厦门作为全国第二批医保改革试点城市,建立起了“社会统筹+个人账户”相结合的职工基本医疗保险的时候,就同时建立了大病医保制度,率先全国建立了“双保险”的社会医疗保障制度,极大地减轻了参保患者大额医疗费的负担。经过了20多年的实践探索,厦门大病保险制度有着很明显的五大特点和优势,就是——“覆盖全、保障高、服务快、模式新、可持续”,所以厦门的大病医保被人社部称为“厦门模式”。

  这次《厦门市大病医疗保险办法》修订出台,其实就是把厦门模式进一步的深化了,让这些特点更突出。比如大病医保的入门门槛降低了,以前新迁入厦门户籍的人口需要户籍满五年才能参加大病医保,但是现在,只要是厦门户籍的城乡居民基本医疗保险的参保人,都可以参加大病医疗保险。从过去的覆盖全,这次直接升级成了“全覆盖”;另外可以享受的门槛也降低了,以前是“基本医疗保险社会统筹医疗基金支付10万元以上”变成“职工、城乡居民个人自付医疗费用超过1万、3万元”,今天市医保工作人员介绍说,根据系统换算,我们可以换种更简单的描述,也就是原来你的就医费用大概在十万以上才能享受到大病医保,现在变成八万左右的费用就可以享受到大病医保了。

  这次修订,除了门槛降低、赔付限额提高之外,这次调整还有哪些亮点。

  另外这次修订里头,还有特别值得注意两个新的机制的建立,另一个就是建立了连续参保机制。这两个机制的建立,是完善了此前无差异化赔付出现的很多问题,甚至是填补了机制上的一些漏洞。比如像分段分比例赔付,自付的越多,赔付越多,这种差异化赔付,让钱能更多的给予给更迫切需要的人群。连续参保机制的建立其实是体现了一种权利和义务,避免投机参保情况出现,也就是此前都没有参与大病医保,但是当我知道我生病了,立刻参保,如果和连续参保的人享受到了同等待遇,其实这样就是对其他参保人的一种不公平,长此以往,甚至会成为一种漏洞。所以在我看来,这次修订,除了门槛降低、赔付限额提高之外,这两个机制的建立,其实是极大的完善了厦门大病医保的体制,让大病医保更具有长久的持续性,让真正需要的人能获得及时有效、并且给力的帮助。

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