新闻观察:斩断伸向“救命钱”的黑手 2017年08月02日

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新闻观察:斩断伸向“救命钱”的黑手


  【我市出台三项医保监管新规】
  医保基金是全体参保人员的“救命钱”,关乎所有参保人的切身利益,但总有人为了眼前一点蝇头小利,而违规滥用。于是乎,药店变“超市”,社保卡变“购物卡”,甚至还有人直接套现、乃至骗保……这些医保乱象早已屡见不鲜,却又屡禁不止。记者从市医保局了解到,为了进一步确保医保基金的安全,我市近日针对 医保定点医药机构、医保服务人员和参保人,分别出台了三个管理办法,以打造全方位的监管体系。今后,参保人如果存在转借、空刷社保卡等12种违规行为的话,将被纳入监控范围,限点就医。这意味着什么呢?来看报道。
  厦门医保今年走过20年,目前全市共有医保参保人员357万人,定点医疗机构725家,定点零售药店1317家,医保服务从业人员数万人。本次出台的新管理办法对定点医药机构、医保服务人员和参保人存在不同违规行为分别细化规定,加强对医保服务的精细化和精准化管理。
  明确定点医药机构整改及解除服务协议的情形
  其中,《厦门市基本医疗保险定点医药机构管理办法(试行)》规定,定点医药机构如存在将美容、养生、保健等非医保项目纳入基本医疗保险基金支付、超范围诊疗、盗用冒用空刷社保卡等22种行为需限期整改;存在被注销、吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的,连续12个月内因违规被限期整改累计达3次的,连续12个月内违规金额达该机构刷卡额40%的等10种情形,予以解除服务协议。
  对医保服务人员建立“诚信档案”“黑名单”制度
  《厦门市基本医疗保险定点医药机构医保服务人员管理办法(试行)》则规定,对医保服务人员建立“诚信档案”和“黑名单”制度。明确医保服务人员 指定点医药机构中为参保人提供医保服务的从业人员,包括卫生技术人员、医保管理人员、收费人员等。医保经办机构对医保服务人员考核、违规处理等情况进行诚信记录和管理,存在不按规定核验社会保障卡、套取诊察费、故意分解住院或门诊、将医保服务权限转由他人使用等22种行为,将被信用记分并暂停相应时限的医保服务权限。累计两次在记分周期内被计满12分的,或因违反医疗保险法律法规被追究刑事责任的,不得再成为本市医保服务人员,并纳入“黑名单”。
  市医疗保障基金管理中心副调研员 林青山:如果扣一分,我们就暂停他一个月医保服务的资格;如果扣满12分,我们要对他进行培训考试,合格以后才能继续为参保人服务;(进入)黑名单的库里面,他的医保服务资格就会受限制。 
  对违规参保人采取分级监控 限点就医
  针对参保人,《厦门市基本医疗保险参保人管理办法(试行)》也设定了红线,明确基本医保参保人在就医、购药和结算医药费用时不得有12种违规行为,包括:
  将本人社保卡转借、转让、转送、抵押、出租给他人使用;
  伪造或冒用他人社保卡为自己或第三人结算医药费用;
  倒卖、转让、交换由基本医保基金支付的药品、诊疗项目、器械、医用耗材;
  隐瞒、编造病史,伪造、篡改诊疗凭证就医,骗取基本医保待遇;
  通过提供虚假医疗文书、医疗费票据、明细清单或其他虚假材料,骗取基本医保待遇;
  超量或重复配购药品、医疗器械或者医用耗材;
  通过串换医保项目、空刷社会保障卡等方式,骗取基本医保待遇;
  享受医保待遇的条件发生变更或丧失享受医保待遇资格,未按规定办理相关变更、注销手续,骗取基本医保待遇;
  通过采用提供虚假证明材料等方式参加基本医疗保险,骗取基本医保待遇;
  采用逼迫等手段获取不当的医保服务;
  将应由工伤保险基金或第三人支付的医药费用转为基本医疗保险基金支付,造成基本医保基金损失等。
  如果参保人存在上述12种行为之一的,经办机构应对其发生的就医行为进行一级监控,期限为1年,限点就医。一级监控期间,参保人再次发生12种行为之一的,经办机构暂停参保人社会保障卡即时刷卡结算医药费用,纳入二级监控。
  市医疗保障基金管理中心副调研员 林青山:一级就是限点就医,限点以后大概是选择三家机构,如果他在限点就医的过程中又出现违规现象,我们就进入二级和三级监管。到时候不能刷卡,他就医后要先垫钱,然后在规定的时间给他报销,主要是对他进行审核监管。
  【新闻观察:斩断伸向“救命钱”的黑手】
  我市出台 医保三个管理办法,打造全方位监管体系,你认为能有效解决查处医保违规这个普遍性难题吗?
  这些年,医保骗保的行为在各地屡屡发生。有的是个人行为,比如湖北宜昌一名男子骗保近14万获刑3年;有的是医疗机构欺骗行为,比如,哈尔滨某家医院虚构不存在的病人套取医保基金获利;更多的是内外勾结,比如深圳一些公立三甲医院医生与不法分子相互勾结,进行社保卡套现,杭州的社保部门更是出了“内鬼”,6名社保工作人员被追究刑事责任。
  观点1:医保账户,说到底就是老百姓的救命钱。为什么不法分子屡屡伸出黑手,而且屡屡得逞?说起来还是监管缺失的问题,发钱的部门不对用钱的场所实地调查,没有人亲自到病床前核对核对,结果小病当做大病看、没病当做有病看,这是医保骗保得逞的主要原因。
  反观医保制度完善的国家,对医疗单位和工作人员有一套严格的监督体制,尤其是“退出机制”,稍有违规就砸掉“饭碗”,如果涉及诈骗,不仅开出天价罚单,责任人更将面临牢狱之灾。
  观点2:所以,我市一下子出台三个有关医保的管理办法,分别对医保定点医药机构、医保服务人员、参保人出台具体办法进行针对性的管理,在我看来有三层意义,一个是补漏洞,从源头上遏制违规的苗头,让不法分子无漏洞可钻,第二个是有法可依,你违反哪条规定,相应的会有什么样的处罚措施,很具体,第三个更重要的是,通过建立诚信档案和“黑名单”制度,建立退出机制,对违规参保人采取分级监控,有利于打造诚信守法的医保市场。
  (新媒体编辑:李珂)

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