新闻观察:医保频频出手 医疗改革进入深水区 2016年11月17日

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新闻观察:医保频频出手 医疗改革进入深水区

  “医改之难,难在管住医生开药的笔。”这是业内对医疗行为监管难的共识。但在我省,现在这一难题有了破解办法。近日,省医保办印发《关于做好全省统一医保医师代码管理的通知》,要求省内各设区市医保经办机构在12月31日前后完成对本地区医保医师的代码采集、汇总和审核。审核通过的代码录入全省医保医师代码库,实行全省统一管理。
  省级统管医师代码,在全国属首创。医保医师代码包含的信息包括医师的个人基本信息、医师资格证相关信息、执业医师注册证相关信息、所在医疗机构、科室、职务、职称等内容。这些信息中,最关键的是医生的身份证信息及医师资格证相关信息。在所有代码入库以后,医保医师代码将和每一笔医保费用“绑定”,如果该医生开药不合理,这笔费用将可追踪到个人。
  从费用追踪到个人,是为了对医生医疗行为“事前、事中、事后”全过程管理,实现精准监管控费。省医保办基金处负责人表示,我省一直在探索医保医师代码管理。为了监管医生的医疗行为,我省利用数据库和信息系统智能核查处方是否合理、是否存在骗取医保资金的情况。但是,这种监管只能追踪到医院,告诉医院其内部产生了多少不合理的费用,至多只能督促医院加强监管。同时,由于各地对编码分散管理,地区之间、医院之间管理推进程度不同。
  省医保办基金处负责人强调,省级统管后,定点医疗机构在向医保经办机构上传医疗费用时应一并上传医保医师代码信息。未纳入统一代码管理的医师,为医保参保人员提供医疗服务所发生的费用,医保基金不予支付。这些费用既包括医生的诊疗费,也包括病人的药品、检查等各项费用,不予支付的后果主要由定点医疗机构承担。他进一步解释,“事前”即“事前提醒”,指在医生开处方前,能通过系统了解自己已有哪些违规行为,以便其自行纠正;“事中”即“事中控制”,指其在开处方时,系统能够拦截其违规行为;事后则是对其已经做出的违规行为进行审核、追查。
  此外,医师代码统管另一功能是便于医师多点执业时亮明身份、自我约束、规范管理,这将为我省解锁医师执业限制,推行多点执业提供有力的管理支撑。省医保办负责人表示,多点执业政策“遇冷”,除了医生与公立医院之间的从属关系难以打破,管理困难也是原因之一。代码统管后,医师进行多点执业的第二、第三医疗机构也要像医生目前所属的医院那样,上报在机构内多点执业医师的代码信息,医师多点执业后的行为由谁管理的问题也将迎刃而解。
  【新闻观察:医保频频出手 医疗改革进入深水区】
  今天(17日)的新闻观察,来到演播室的是本台观察员王锐。医保医师代码的推出,意味着在医保范围内产生的每一次诊疗服务,都将会追踪到医生个人,这一新事物的出现,你认为对于百姓就医将会产生什么样的影响?
  说到医保医师代码,我想在医保支付的范畴里面,在医师代码没有出现之前,作为买单的医保基金来说,它只能掌握到哪一家医院完成了一次诊疗服务,而在代码出现之后,医保基金就可以明确知道,每一次的诊疗服务,医生的具体表现如何,他开了什么药、安排了什么检查等等,这意味着,医保监督从过去的监督到医院,转变成了监督到医生,打通了监督的最后一公里。当然,在医师代码确定之后,对医师诊疗行为的评价以及相应的奖惩配套机制一定要跟上,监管严格的目的不仅是要严格控制医保费用的支出,更重要的是要在管住价格的同时,保证医疗服务的质量。
  医保医师代码的推出,这是医保支付监管的举措之一,而实际上,最近一段时间以来,我们可以看到医保支付监管的动作频频,比如按病种付费,按人头付费、按床日付费等等,多种支付方式的推出,我想集中到一点就是作为所有投保者的代理人,医保基金应该最大化地保障投保者的利益,那就是少花钱、看好病。因此,有人说,医改走入深水区最重要的改革之一就是医保改革,在医保、医疗、医药三者的联动之中,我想医保起到的是关键的杠杆作用,因为,对于医疗和医药来说,谁都不会去得罪出钱的医保。
  如果我们把医保改革延伸的更远一点的话,那么,医保的真正作用是保证公众健康,而不只是保证公众能够看好病。所以我想表达的一点是,在规范医疗、医药服务支出的同时,医保还应该在疾病预防等方面更有作为。大家常说的一个公式是,在预防方面投入1块钱,我们就能在看病上少花8块钱,因此,我们还应该关注的是,医保在公众健康方面的投入,因为,我觉得医改成功与否,衡量的标准之一应该是大家少得病。那么,眼下当医保正成为医改进入深水区的主角时,我觉得我们距离这个目标正不断接近。
  (新媒体编辑:陈乃嘉)

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